В ходе расследования были выявлены серьезные проблемы с уходом за человеком, помещенным в защищенное учреждение из-за того, что он не мог предстать перед судом. Уполномоченный по вопросам здравоохранения и инвалидности установил, что пострадавший получил телесные повреждения, когда сотрудники пытались его удержать, а затем его неправильно поместили в изоляцию. Министерство здравоохранения Новой Зеландии не обеспечило надлежащую медицинскую помощь, что привело к необходимости хирургического вмешательства после травмы.
Пациентка, у которой диагностировали расстройство алкогольного спектра плода (ФАСН) и легкую умственную отсталость, была отправлена в больницу в 2019 году, несмотря на то, что ранее у него не было проблем с психическим здоровьем. Из-за отсутствия подходящих коек их поместили в отделение средней степени безопасности.
Заместитель комиссара доктор Ванесса Колдуэлл выразила обеспокоенность недостаточной подготовкой персонала и отсутствием подходящих помещений для людей со сложными потребностями. Она ожидает, что координация между Министерством здравоохранения Новой Зеландии, Министерством здравоохранения и Вайкахой позволит улучшить ресурсы, выделяемые уязвимым слоям населения.
Пациентка столкнулась со многими проблемами, включая злоупотребление психоактивными веществами и раннюю травму. В плане медицинской помощи им уделялось особое внимание оказанию дополнительной поддержки в стрессовые времена с целью предотвращения причинения себе вреда. В состоянии стресса человек предпочитал проводить время и свободное время в одиночестве.
В 2021 году, после двух лет пребывания под опекой, адвокат выразил обеспокоенность инцидентом, когда его задержали сотрудники, в результате чего он получил травму. Во время драки человек упал на землю, в результате чего ему было нанесено ранение, которое потребовало хирургического вмешательства. В докладе отмечалось, что сотрудники не применяли надлежащие методы деэскалации и что изоляция была начата ошибочно без соответствующего руководства.
Колдуэлл подверг критике Министерство здравоохранения Новой Зеландии за необеспечение разумных стандартов медицинской помощи, в результате чего человек получил травму. Она подчеркнула, что персонал недостаточно подготовлен, чтобы понять потребности уязвимых пациентов, и подчеркнула важность улучшения медицинских учреждений.
Хотя Колдуэлл признала, что Министерство здравоохранения Новой Зеландии отреагировало на расследование, она обеспокоена тем, что необходимые улучшения не были приняты быстро. Министерство здравоохранения Новой Зеландии сообщило, что оно приняло результаты исследования и работает над существенным улучшением обслуживания.