كشف التحقيق عن مشاكل خطيرة في رعاية شخص تم وضعه في منشأة آمنة لأنه لم يكن لائقًا للمثول أمام المحكمة. وجد مفوض الصحة والإعاقة أن الشخص أصيب عندما حاول الموظفون كبح جماحهم ثم تم عزلهم بشكل غير صحيح. فشلت Health NZ في توفير الرعاية المناسبة، مما أدى إلى الحاجة إلى الجراحة بعد الإصابة.
تم إرسال الفرد، الذي تم تشخيصه باضطراب طيف الكحول الجنيني (FASD) وإعاقة ذهنية خفيفة، إلى المنشأة في عام 2019 على الرغم من عدم وجود مشاكل سابقة في الصحة العقلية. بسبب نقص الأسرّة المناسبة، تم وضعهم في وحدة متوسطة آمنة.
أعربت نائبة المفوض الدكتورة فانيسا كالدويل عن قلقها إزاء التدريب غير الكافي للموظفين وعدم وجود مرافق مناسبة للأشخاص ذوي الاحتياجات المعقدة. وتتوقع التنسيق بين وزارة الصحة النيوزيلندية ووزارة الصحة ووايكاها لتحسين الموارد للأفراد الضعفاء.
واجه الفرد العديد من التحديات، بما في ذلك تعاطي المخدرات والصدمات المبكرة. أكدت خطة الرعاية الخاصة بهم على الدعم الإضافي خلال الأوقات العصيبة لمنع إيذاء النفس. عند الإجهاد، فضل الشخص أن يكون لديه المكان والوقت بمفرده.
في عام 2021، بعد عامين من الرعاية، أثار أحد المحامين مخاوف بشأن حادثة تتعلق بالشخص الذي تم تقييده من قبل الموظفين، مما أدى إلى إصابته. أثناء الصراع، سقط الشخص على الأرض، مما أدى إلى إصابة تطلبت جراحة. وأشار التقرير إلى أن الموظفين لم يستخدموا تقنيات خفض التصعيد المناسبة وأن العزل بدأ بشكل خاطئ دون قيادة مناسبة.
انتقد كالدويل Health NZ لعدم ضمان مستوى معقول من الرعاية، مما أدى إلى إصابة الفرد. وأبرزت أن الموظفين يفتقرون إلى التدريب لفهم احتياجات العملاء الضعفاء وشددت على أهمية تحسين مرافق الرعاية.
وفي حين اعترفت كالدويل باستجابة Health NZ للتحقيق، إلا أنها كانت قلقة من عدم إجراء التحسينات اللازمة بسرعة. ذكرت Health NZ أنها قبلت النتائج وتعمل على تحسينات كبيرة في الخدمة.