Isang pagsisiyasat ay nagsiwalat ng mga seryosong isyu sa pangangalaga ng isang taong inilagay sa isang ligtas na pasilidad dahil hindi sila angkop na tumayo sa pagsubok. Natuklasan ng Komisyoner ng Kalusugan at Kapansanan na nasugatan ang tao nang sinubukan ng kawani na pigilan sila at pagkatapos ay hindi mali inilagay sa paghihiwalay. Nabigo ang Health NZ na magbigay ng wastong pangangalaga, na humantong sa pangangailangan ng operasyon pagkatapos ng pinsala.
Ang indibidwal, na nasuri na may Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD) at isang banayad na kapansanan sa intelektwal, ay ipinadala sa pasilidad noong 2019 sa kabila ng walang dating mga isyu sa kalusugan ng kaisipan. Dahil sa kakulangan ng naaangkop na kama, inilagay sila sa isang medium secure na yunit.
Ang Deputy Commissioner na si Dr. Vanessa Caldwell ay nagpahayag ng pag-aalala tungkol sa hindi sapat na pagsasanay ng mga kawani at kakulangan ng angkop na pasilidad para sa mga taong may kumplikad Inaasahan niya ang koordinasyon sa Health NZ, Ministry of Health, at Whaikaha na mapabuti ang mga mapagkukunan para sa mga mahina na indibidwal.
Ang indibidwal ay nahaharap sa maraming hamon, kabilang ang pang-abuso sa sangkap at maagang trauma. Binigyang-diin ng kanilang plano sa pangangalaga ang labis na suporta sa mga nakababahalang oras upang maiwasan Kapag nag-stress, mas gusto ng tao na magkaroon ng espasyo at oras nang mag-isa.
Noong 2021, pagkatapos ng dalawang taon sa pangangalaga, isang abogado ang nagdulot ng alalahanin tungkol sa isang insidente na kinasasangkutan sa taong pinagpigilan ng kawani, na humantong sa pinsala. Sa panahon ng pakikibaka, nahulog ang tao sa lupa, na nagreresulta sa isang pinsala na nangangailangan ng operasyon. Nabanggit ng ulat na ang mga kawani ay hindi gumamit ng wastong diskarte sa de-escalation at maling sinimulan ang paghihiwalay nang walang naaangkop na pamumuno.
Pinuna ni Caldwell ang Health NZ dahil sa hindi pagtiyak ng isang makatwirang pamantayan ng pangangalaga, na humantong sa pinsala ng indibidwal. Itinatampok niya na walang pagsasanay ang mga kawani upang maunawaan ang mga pangangailangan ng mga mahina na kliyente at binigyang diin ang kahalagahan ng mas mahusay
Habang kinilala ni Caldwell ang tugon ng Health NZ sa pagsisiyasat, nag-aalala siya na ang mga kinakailangang pagpapabuti ay hindi mabilis na ginawa. Iniulat ng Health NZ na tinanggap nito ang mga natuklasan at nagtatrabaho sa mga pangunahing pagpapabuti ng serbisyo.
