調査の結果、裁判に耐えられないために安全な施設に入れられた人のケアに深刻な問題があることが明らかになりました。保健・障害者コミッショナーは、職員が拘束しようとしたときにその人がけがをし、その後誤って隔離されたことを発見しました。ニュージーランド保健省は適切なケアを提供できなかったため、けがをした後は手術が必要になりました。
胎児性アルコールスペクトラム障害（FASD）と軽度の知的障害と診断されたこの患者は、以前に精神衛生上の問題がなかったにもかかわらず、2019年に施設に送られました。適切なベッドがなかったため、中程度の安全性の高いユニットに収容されました。
副委員長のヴァネッサ・コールドウェル博士は、スタッフの研修が不十分で、複雑なニーズを持つ人々に適した施設が不足していることに懸念を表明しました。彼女は、ニュージーランド保健省、保健省、ワイカハの連携により、弱い立場にある人々のための資源が改善されることを期待しています。
この個人は、薬物乱用や早期トラウマなど、多くの課題に直面していました。彼らのケアプランでは、ストレスの多い時期には自傷行為を防ぐための特別な支援に重点が置かれていました。ストレスを感じたとき、その人は一人で空間と時間を過ごすことを好みました。
2021年、ある弁護士が、2年間治療を受けた後、その人がスタッフに拘束され、けがにつながった事件について懸念を表明しました。闘争の最中、その人は地面に倒れ、手術が必要な怪我を負いました。報告書には、スタッフは適切なエスカレーション解除技術を使用しておらず、適切な指導者がいない状態で隔離が誤って開始されたことが指摘されています。
コールドウェルは、ヘルス・ニュージーランドが妥当な標準治療を保証しておらず、それが個人の傷害につながったと批判しました。彼女は、スタッフには脆弱なクライアントのニーズを理解するためのトレーニングが不足していることを強調し、より良いケア施設の重要性を強調しました。
Caldwellは調査に対するHealth NZの対応を認めたものの、必要な改善がすぐに行われないのではないかと心配していました。Health NZは、調査結果を受け入れ、サービスの大幅な改善に取り組んでいると報告しました。
