การสอบสวนเปิดเผยปัญหาที่ร้ายแรงในการดูแลบุคคลที่วางไว้ในสถานที่ปลอดภัยเนื่องจากพวกเขาไม่เหมาะสมที่จะถูกพิจารณากรรมาธิการด้านสุขภาพและคนพิการพบว่าบุคคลนั้นได้รับบาดเจ็บเมื่อพนักงานพยายามยับยั้งพวกเขาและถูกแยกออกจากกันอย่างไม่ถูกต้องHealth NZ ล้มเหลวในการดูแลที่เหมาะสมซึ่งนำไปสู่ความจำเป็นในการผ่าตัดหลังจากได้รับบาดเจ็บ
บุคคลที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคแอลกอฮอล์สเปกตรัมของทารกในครรภ์ (FASD) และความบกพร่องทางสติปัญญาเล็กน้อย ถูกส่งไปยังสถานที่ในปี 2019 แม้จะไม่มีปัญหาสุขภาพจิตก่อนหน้านี้เนื่องจากขาดเตียงที่เหมาะสมจึงถูกวางไว้ในหน่วยที่ปลอดภัยขนาดกลาง
รองผู้บัญชาการดร. Vanessa Caldwell แสดงความกังวลเกี่ยวกับการฝึกอบรมพนักงานที่ไม่เพียงพอและการขาดสิ่งอำนวยความสะดวกที่เหมาะสมสำหรับผู้ที่มีความต้องการที่ซับซ้อนเธอคาดหวังว่าการประสานงานระหว่างHealth NZ กระทรวงสาธารณสุข และ Whaikaha เพื่อปรับปรุงทรัพยากรสำหรับบุคคลที่อ่อนแอ
บุคคลนั้นเผชิญกับความท้าทายมากมายรวมถึงการใช้สารเสพติดและการบาดเจ็บในช่วงต้นแผนการดูแลของพวกเขาเน้นการสนับสนุนพิเศษในช่วงเวลาที่เครียดเพื่อป้องกันการทำร้ายตนเองเมื่อเครียดบุคคลนั้นชอบที่จะมีพื้นที่และเวลาคนเดียว
ในปี 2021 หลังจากได้รับการดูแลสองปีทนายความกังวลเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับบุคคลที่ถูกควบคุมโดยพนักงานซึ่งนำไปสู่การบาดเจ็บในระหว่างการต่อสู้บุคคลนั้นตกลงลงพื้นส่งผลให้ได้รับบาดเจ็บที่ต้องผ่าตัดรายงานระบุว่าพนักงานไม่ได้ใช้เทคนิคการลดความเข้มข้นที่เหมาะสมและการแยกตัวถูกเริ่มต้นอย่างไม่ถูกต้องโดยไม่มีความเป็นผู้นำที่เหมาะสม
Caldwell วิพากษ์วิจารณ์ Health NZ ว่าไม่มั่นใจในมาตรฐานการดูแลที่เหมาะสม ซึ่งนำไปสู่การบาดเจ็บของแต่ละบุคคลเธอเน้นว่าพนักงานขาดการฝึกอบรมเพื่อทำความเข้าใจความต้องการของลูกค้าที่เสี่ยงและเน้นถึงความสำคัญของสิ่งอำนวยความสะดวกในการดูแลที่ดีขึ้น
ในขณะที่ Caldwell ยอมรับการตอบสนองของ Health NZ ต่อการสอบสวน แต่เธอกังวลว่าการปรับปรุงที่จำเป็นจะไม่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วHealth NZ รายงานว่ายอมรับการค้นพบและกำลังทำงานในการปรับปรุงบริการที่สำคัญ