약사 실습생이 약물 복용량을 잘못 투여하여 아기가 호흡을 멈췄습니다.
보건 및 장애 담당 부국장 바네사 카드웰 (Vanessa Cardwell) 박사의 보고서에 따르면 약사가 적절한 건강 지침을 따르지 않은 것으로 나타났습니다.2023년에 의사는 생후 4주 된 아기에게 크루프 치료에 도움이 되는 경구용 스테로이드 Redipred를 투여했습니다.그러나 약국에서는 복용량을 4.5ml로 잘못 표시했는데, 이는 처방된 4.5mg보다 5배 높은 수치였습니다.
거의 다 복용한 후 아기는 호흡을 멈췄습니다.어머니는 심폐소생술을 시행했고, 아기는 치료를 받기 위해 병원에 가야 했습니다.라벨 오류는 연수생 약국 기술자가 저질렀고 경험이 풍부한 현지 약사가 검사했습니다.카드웰은 약사가 처방전과 비교하여 약물을 확인하지 못했고 산모에게 약물 투여에 대한 적절한 지침을 제공하지 않았다고 지적했습니다.
이러한 실수로 인해 약사는 뉴질랜드 약국위원회의 기준을 따르지 않았으며 소비자가 적절한 치료를 받을 수 있도록 보장하는 강령을 위반했습니다.카드웰은 이 사건이 일어난 일에 대처하는 데 어려움을 겪고 있는 부모에게 매우 큰 충격이었다고 말했다.
보고서에 따르면 연수생 기술자가 약국의 시스템에 투약량을 입력할 때 복용량을 잘못 읽은 것으로 나타났습니다.약사는 장치를 제대로 점검하지 않은 것에 대한 책임을 인정했으며 소프트웨어나 기술자를 비난하지 않았습니다.
카드웰은 약사가 약물을 주의 깊게 확인하고 이러한 오류를 방지하기 위한 절차를 따라야 한다고 강조했습니다.그녀는 약사에게 아기의 부모에게 사과하고 어린이 처방에 대한 교육을 이수할 것을 권고했습니다.또한 그녀는 약국에 한 달에 걸쳐 50개의 처방전을 무작위로 감사하여 적절한 조제 절차를 따르는지 확인할 것을 제안했습니다.
또한 보고서에는 해당 약사가 추가 조치를 위해 약국위원회에 회부되었다고 명시되어 있습니다.
