Младенец перестал дышать после приема неправильной дозы лекарства из-за неправильной маркировки препарата фармацевтом-стажером.
В докладе заместителя комиссара по здравоохранению и инвалидности доктора Ванессы Кардвелл было установлено, что фармацевт не соблюдал надлежащие рекомендации по охране здоровья. В 2023 году врач дал четырехнедельному ребенку пероральный стероид Репред для лечения крупа. Однако в аптеке ошибочно указали дозировку 4,5 мл, что в пять раз выше предписанных 4,5 мг.
После приема почти полной дозы ребенок перестал дышать. Ее мать сделала искусственное дыхание, и ребенку пришлось обратиться в больницу для лечения. Ошибка на этикетке была допущена фармацевтом-стажером и проверена опытным местным фармацевтом. Кардвелл отметил, что фармацевт не проверил лекарство на соответствие рецепту и не дал матери надлежащих инструкций по его применению.
Из-за этих ошибок фармацевт не соблюдал стандарты Фармацевтического совета Новой Зеландии и нарушил Кодекс, гарантирующий потребителям надлежащую медицинскую помощь. По словам Кардуэлла, этот инцидент был очень травмирующим для родителей, которым было трудно справиться с произошедшим.
В отчете указывалось, что техник-стажер неправильно истолковал дозировку препарата при введении препарата в аптечную систему. Фармацевт взял на себя ответственность за неправильную проверку устройств и не стал винить в этом программное обеспечение или технического специалиста.
Кардуэлл подчеркнул, что фармацевтам необходимо тщательно проверять лекарственные препараты и соблюдать процедуры во избежание таких ошибок. Она рекомендовала фармацевту принести извинения родителям ребенка и пройти обучение по рецептам, отпускаемым детям. Она также предложила аптеке проводить выборочную проверку 50 рецептов, выписанных по рецептам, в течение месяца, чтобы убедиться, что они выписываются надлежащим образом.
В отчете также говорится, что фармацевт был передан на рассмотрение Фармацевтического совета для принятия дальнейших мер.
