Seorang bayi berhenti bernapas setelah menerima dosis obat yang salah karena peserta pelatihan apoteker memberi label salah.
Sebuah laporan oleh Wakil Komisaris Kesehatan dan Disabilitas Dr. Vanessa Cardwell menemukan bahwa seorang apoteker tidak mengikuti pedoman kesehatan yang tepat. Pada tahun 2023, seorang bayi berusia empat minggu diberi steroid oral Redipred oleh dokternya untuk membantu mengatasi croup. Namun, apotek keliru memberi label dosis sebagai 4.5ML, yang lima kali lebih tinggi dari 4.5mg yang diresepkan.
Setelah minum hampir dosis penuh, bayi berhenti bernapas. Ibunya melakukan CPR, dan bayinya harus pergi ke rumah sakit untuk perawatan. Kesalahan label dibuat oleh teknisi farmasi peserta pelatihan dan diperiksa oleh apoteker lokum yang berpengalaman. Cardwell mencatat bahwa apoteker gagal memeriksa obat terhadap resep dan tidak memberikan instruksi yang tepat kepada ibu untuk memberikannya.
Kesalahan-kesalahan ini berarti apoteker tidak mengikuti standar Dewan Farmasi Selandia Baru dan melanggar Kode yang memastikan konsumen menerima perawatan yang tepat. Cardwell menyebutkan kejadian ini sangat traumatis bagi orang tua, yang kesulitan mengatasi apa yang terjadi.
Laporan tersebut menunjukkan bahwa teknisi peserta pelatihan telah salah membaca dosis saat memasukkannya ke dalam sistem apotek. Apoteker menerima tanggung jawab untuk tidak memeriksa unit dengan benar dan tidak menyalahkan perangkat lunak atau teknisi.
Cardwell menekankan perlunya apoteker untuk memeriksa obat dengan hati-hati dan mengikuti prosedur untuk menghindari kesalahan tersebut. Dia merekomendasikan agar apoteker meminta maaf kepada orang tua bayi dan menyelesaikan pelatihan tentang resep anak. Dia juga menyarankan apotek melakukan audit acak terhadap 50 resep selama sebulan untuk memastikan mereka mengikuti proses pengeluaran yang tepat.
Laporan tersebut juga menyatakan bahwa apoteker telah dirujuk ke Dewan Farmasi untuk tindakan lebih lanjut.
