ทารกหยุดหายใจหลังจากได้รับยาที่ไม่ถูกต้องเนื่องจากผู้ฝึกอบรมเภสัชกรระบุว่าไม่ถูกต้อง
รายงานของรองผู้บัญชาการด้านสุขภาพและผู้พิการ Dr. Vanessa Cardwell พบว่าเภสัชกรไม่ปฏิบัติตามแนวทางด้านสุขภาพที่เหมาะสมในปี 2023 ทารกอายุสี่สัปดาห์ได้รับสเตียรอยด์ในช่องปาก Redipred โดยแพทย์เพื่อช่วยในการรักษาโรคกรุปอย่างไรก็ตามร้านขายยาไม่ได้ตั้งฉลากปริมาณเป็น 4.5 มล. ซึ่งสูงกว่า 4.5 มก. ห้าเท่า
หลังจากรับประทานเกือบปริมาณเต็มทารกก็หยุดหายใจแม่ของเธอทำ CPR และทารกต้องไปโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษาความผิดพลาดในฉลากทำโดยช่างเภสัชกรผู้ฝึกอบรมและได้รับการตรวจสอบโดยเภสัชกรที่มีประสบการณ์Cardwell ตั้งข้อสังเกตว่าเภสัชกรล้มเหลวในการตรวจสอบยาตามใบสั่งยาและไม่ได้ให้คำแนะนำที่เหมาะสมแก่แม่ในการให้ยา
ข้อผิดพลาดเหล่านี้หมายความว่าเภสัชกรไม่ได้ปฏิบัติตามมาตรฐานของสภาเภสัชกรรมแห่งนิวซีแลนด์และละเมิดประมวลกฎหมายที่ทำให้มั่นใจว่าผู้บริโภคได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมCardwell กล่าวว่าเหตุการณ์นี้เป็นเรื่องที่กระทบกระเทือนจิตใจมากสำหรับผู้ปกครองซึ่งมีปัญหาในการรับมือกับสิ่งที่เกิดขึ้น
รายงานระบุว่าช่างฝึกอบรมได้อ่านยาผิดในขณะที่ป้อนเข้าสู่ระบบของร้านขายยาเภสัชกรยอมรับความรับผิดชอบในการไม่ตรวจสอบหน่วยอย่างถูกต้องและไม่ตำหนิซอฟต์แวร์หรือช่างเทคนิค
Cardwell เน้นความจำเป็นที่เภสัชกรต้องตรวจสอบยาอย่างรอบคอบและปฏิบัติตามขั้นตอนเพื่อหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดดังกล่าวเธอแนะนำให้เภสัชกรขอโทษพ่อแม่ของทารกและฝึกอบรมใบสั่งยาสำหรับเด็กให้เสร็จสมบูรณ์เธอยังแนะนำให้ร้านขายยาดำเนินการตรวจสอบสุ่มใบสั่งยา 50 ใบในหนึ่งเดือนเพื่อให้แน่ใจว่าพวกเขาปฏิบัติตามกระบวนการจ่ายอย่างเหมาะสม
รายงานยังระบุว่าเภสัชกรได้รับการแนะนำไปยังสภาเภสัชกรรมเพื่อดำเนินการต่อไป