توقف الطفل عن التنفس بعد تلقي جرعة الدواء الخاطئة لأن الصيدلي المتدرب وصفها بشكل غير صحيح.
وجد تقرير صادر عن نائبة مفوض الصحة والإعاقة الدكتورة فانيسا كاردويل أن الصيدلي لم يتبع الإرشادات الصحية المناسبة. في عام 2023، تم إعطاء طفلة تبلغ من العمر أربعة أسابيع الستيرويد الفموي Redipred من قبل طبيبها للمساعدة في علاج الخانوق. ومع ذلك، وصفت الصيدلية عن طريق الخطأ الجرعة بـ 4.5 مل، وهو أعلى بخمس مرات من 4.5 ملغ الموصوفة.
بعد تناول الجرعة الكاملة تقريبًا، توقف الطفل عن التنفس. قامت والدتها بإجراء الإنعاش القلبي الرئوي، وكان على الطفل الذهاب إلى المستشفى لتلقي العلاج. تم ارتكاب خطأ الملصق من قبل فني صيدلة متدرب وتم فحصه من قبل صيدلي محلي متمرس. وأشار كاردويل إلى أن الصيدلي فشل في فحص الدواء مقابل الوصفة الطبية ولم يعط الأم التعليمات المناسبة لإعطائه.
تعني هذه الأخطاء أن الصيدلي لم يتبع معايير مجلس الصيدلة في نيوزيلندا وخرق القانون الذي يضمن حصول المستهلكين على الرعاية المناسبة. ذكر كاردويل أن هذا الحادث كان مؤلمًا جدًا للوالدين، الذين واجهوا صعوبة في التعامل مع ما حدث.
وأشار التقرير إلى أن الفني المتدرب أخطأ في قراءة الجرعة أثناء إدخالها في نظام الصيدلية. قبل الصيدلي مسؤولية عدم فحص الوحدات بشكل صحيح ولم يلوم البرنامج أو الفني.
أكد كاردويل على ضرورة قيام الصيادلة بفحص الأدوية بعناية واتباع الإجراءات لتجنب مثل هذه الأخطاء. وأوصت الصيدلي بالاعتذار لوالدي الطفل وإكمال التدريب على وصفات الأطفال. كما اقترحت أن تقوم الصيدلية بإجراء تدقيق عشوائي لـ 50 وصفة طبية على مدار شهر للتأكد من أنها تتبع عمليات التوزيع المناسبة.
كما يشير التقرير إلى إحالة الصيدلي إلى مجلس الصيدلة لاتخاذ مزيد من الإجراءات.
