薬剤師の研修生が誤ったラベルを付けたため、間違った用量の薬を投与された赤ちゃんが呼吸を停止しました。
保健・障害担当副委員長のヴァネッサ・カードウェル博士の報告によると、薬剤師は適切な健康ガイドラインに従わなかったことが判明しました。2023年、生後4週間の赤ちゃんに、クループ治療に役立つ経口ステロイド「Redipred」が医師から投与されました。しかし、薬局は誤って投与量を4.5mlと表示しました。これは処方された4.5mgの5倍でした。
ほぼ全量を服用した後、赤ちゃんは呼吸を停止しました。彼女の母親はCPRを行い、赤ちゃんは治療のために病院に行かなければなりませんでした。ラベルの間違いは、研修生の薬剤師が行い、経験豊富な現地の薬剤師が確認しました。カードウェルは、薬剤師が薬を処方箋と照合せず、母親に適切な投与指示を与えなかったことを指摘しました。
これらの間違いにより、薬剤師はニュージーランド薬局評議会の基準に従わず、消費者が適切なケアを受けることを保証する規範に違反していました。カードウェルは、この事件は、起こったことに対処するのに苦労していた両親にとって非常にトラウマになったと言いました。
報告によると、研修を受けた技術者は、薬局のシステムに入力する際に用量を誤って読んだことが分かりました。薬剤師は、ユニットを正しくチェックしなかったことに対する責任を認め、ソフトウェアや技術者を非難しませんでした。
カードウェルは、薬剤師が薬剤を注意深くチェックし、このようなミスを避けるために手順に従う必要があると強調しました。彼女は、薬剤師に赤ちゃんの両親に謝罪し、子供の処方に関する研修を受けるよう勧めました。彼女はまた、薬局が適切な調剤プロセスに従っていることを確認するために、1か月にわたって50の処方箋をランダムに監査することを提案しました。
報告書には、薬剤師が薬局評議会に付託され、さらなる措置を求められたことも記載されています。
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