Penyelidikan mengungkapkan masalah serius dalam perawatan seseorang yang ditempatkan di fasilitas yang aman karena mereka tidak layak untuk diadili. Komisaris Kesehatan dan Disabilitas menemukan bahwa orang tersebut terluka ketika staf mencoba menahan mereka dan kemudian diisolasi secara tidak benar. Health NZ gagal memberikan perawatan yang tepat, yang menyebabkan perlunya operasi setelah cedera.
Individu tersebut, didiagnosis dengan Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD) dan cacat intelektual ringan, dikirim ke fasilitas pada tahun 2019 meskipun tidak memiliki masalah kesehatan mental sebelumnya. Karena kurangnya tempat tidur yang sesuai, mereka ditempatkan di unit aman sedang.
Wakil komisaris Dr. Vanessa Caldwell menyatakan keprihatinan tentang pelatihan staf yang tidak memadai dan kurangnya fasilitas yang sesuai untuk orang-orang dengan kebutuhan yang kompleks. Dia mengharapkan koordinasi antara Health NZ, Kementerian Kesehatan, dan Whaikaha untuk meningkatkan sumber daya bagi individu yang rentan.
Individu tersebut telah menghadapi banyak tantangan, termasuk penyalahgunaan zat dan trauma dini. Rencana perawatan mereka menekankan dukungan ekstra selama masa-masa stres untuk mencegah menyakiti diri sendiri. Ketika stres, orang tersebut lebih suka memiliki ruang dan waktu sendirian.
Pada tahun 2021, setelah dua tahun dirawat, seorang pengacara menyampaikan kekhawatiran tentang insiden yang melibatkan orang yang ditahan oleh staf, yang menyebabkan cedera. Selama perjuangan, orang tersebut jatuh ke tanah, mengakibatkan cedera yang membutuhkan operasi. Laporan tersebut mencatat bahwa staf tidak menggunakan teknik de-eskalasi yang tepat dan isolasi secara salah dimulai tanpa kepemimpinan yang tepat.
Caldwell mengkritik Health NZ karena tidak memastikan standar perawatan yang wajar, yang menyebabkan cedera individu. Dia menyoroti bahwa staf tidak memiliki pelatihan untuk memahami kebutuhan klien yang rentan dan menekankan pentingnya fasilitas perawatan yang lebih baik.
Sementara Caldwell mengakui tanggapan Health NZ terhadap penyelidikan, dia khawatir bahwa perbaikan yang diperlukan tidak dilakukan dengan cepat. Health NZ melaporkan bahwa mereka menerima temuan tersebut dan sedang mengerjakan peningkatan layanan utama.