由于药剂师学员给药剂量贴错标签,宝宝在服用错误剂量后停止了呼吸。
卫生和残疾人事务副专员瓦内莎·卡德威尔博士的一份报告发现,药剂师没有遵循正确的健康指南。2023年,一名四周大的婴儿服用了口服类固醇Redipred,以帮助缓解哮喘。但是,药房错误地将剂量标记为4.5ml,比规定的4.5mg高出五倍。
在服用了几乎全剂量后,婴儿停止了呼吸。她的母亲进行了心肺复苏,婴儿不得不去医院接受治疗。标签错误是由一名见习药房技术人员犯下的,并由一位经验丰富的临时药剂师进行了检查。卡德韦尔指出,药剂师没有根据处方检查药物,也没有给母亲正确的给药指示。
这些错误意味着药剂师没有遵守新西兰药房委员会的标准,违反了确保消费者得到适当护理的守则。卡德威尔提到,这起事件对父母来说非常痛苦,他们难以应对所发生的事情。
报告显示,见习技术人员在将剂量输入药房系统时误读了剂量。药剂师承认对设备检查不正确负责,也没有责怪软件或技术人员。
卡德韦尔强调,药剂师需要仔细检查药物并遵循程序,以避免此类错误。她建议药剂师向婴儿的父母道歉,并完成有关儿童处方的培训。她还建议药房在一个月内对50张处方进行随机审计,以确保它们遵循正确的配药流程。
报告还指出,该药剂师已被移交药房委员会采取进一步行动。